Κορωνοϊός, τηλε-νευρολογία και η Πολλαπλή Σκλήρυνση

• Παγκόσμια Ημέρα Πολλαπλής Σκλήρυνσης είναι η σημερινή και το μήνυμα του φετινού εορτασμού, το «Εγώ συνδέομαι- εμείς συνδεόμαστε» είναι άκρως επίκαιρο.
Με αφορμή την περίσταση, η επίκ. καθηγήτρια Νευρολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Συγκλητή - Εριέττα Πελίδου αναλύει σε άρθρο της τις νέες συνθήκες που δημιούργησε η πανδημία του κορωνοϊού, μέσα από τις οποίες αναδύθηκε και η εφαρμογή της τηλε – ιατρικής και τηλε - νευρολογίας, δίνοντας παράλληλα χρήσιμες οδηγίες προς ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση που

επίσης απειλούνται από μία πιθανή λοίμωξη με COVID-19.
***
Στo άρθρο της για τη σημερινή Παγκ. Ημέρα Πολλαπλής Σκλήρυνσης η κ. Πελίδου αναφέρει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
Σε εποχή επιδημιών-πανδημιών δοκιμάζονται και αναθεωρούνται πολλά, από τις αντοχές του συστήματος υγείας, τις προσωπικές αντοχές (σωματικές και ψυχολογικές) του κάθε ένα από εμάς (νοσηλευτές-ασθενείς-πολίτες) μέχρι την πολιτική και την οικονομία των κρατών. Αν κάτι καλό εξήλθε από αυτή την κρίση είναι η ιδέα εφαρμογής της τηλε-ιατρικής και τα καλά που προκύπτουν από αυτή.
Τι σημαίνει τηλε-ιατρική; Η χρήση της τεχνολογίας (κομπιούτερ, έξυπνα τηλέφωνα, βίντεο-κλήσεις) για σύνδεση με την ιατρική ομάδα παρακολούθησης των ασθενών και η επίλυση των προβλημάτων τους χωρίς να χρειάζεται να μεταβούν στο νοσηλευτικό ίδρυμα (δημόσιο ή ιδιωτικό) και να εκτεθούν στους κινδύνους μιας πιθανής λοίμωξης. Ιδιαίτερα μέτρα πρέπει να λαμβάνονται για τους ασθενείς με χρόνια νοσήματα και για αυτούς που λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή που ενδεχομένως τους καθιστά περισσότερο ευάλωτους σε λοίμωξη.
Στο χώρο της Νευρολογίας υπάρχουν αρκετά νοσήματα που εμπίπτουν στην κατηγορία των χρόνιων και για τα οποία οι ασθενείς λαμβάνουν θεραπείες που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα (καρκίνοι, βαρειά μυασθένεια και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα). Η ΠΣ και τα απομυελινωτικά νοσήματα του φάσματος της νευρομυελίτιδας (ΝΜΟ/ΝΜΟSD) εμπίπτουν στην κατηγορία αυτή. Η τηλε-νευρολογία είναι εύκολη και εξυπηρετική για τους ασθενείς, δεν χρειάζεται να μετακινηθούν από το σπίτι, να ταξιδεύσουν και να εκτεθούν σε κινδύνους λοίμωξης. Για την ιατρική ομάδα πρέπει να οργανωθεί ο κατάλληλος χρόνος και τόπος και ένα κατάλληλο ηλεκτρονικό πρόγραμμα (πλατφόρμα) για να λειτουργήσει η τηλε-ιατρική. Η παρούσα πανδημία έγινε αιτία να κινηθούμε προς την κατεύθυνση αυτή. Στην Αμερική η ιδέα βρίσκει εφαρμογή σε μεγάλα κέντρα. Στην Ελλάδα χρειάζεται οργάνωση, αλλά η ιδέα έχει έρθει και η εφαρμογή της μπορεί να γίνει εφικτή. Ένα παράδειγμα θετικό προς την κατεύθυνση αυτή είναι η άυλη συνταγογράφιση που βοηθά πολύ τους χρόνιους ασθενείς.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΓΡΑΜΜΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΣ
Κατά την διάρκεια της πανδημίας με COVID-19 οι ιατροί ανέλαβαν το έργο της ενημέρωσης τόσο των υγιών, όσο και των ασθενών και θέσπισαν οδηγίες για την πρόληψη της νόσησης από τον νεοεμφανισθέντα ιό SARS-COV2 (COVID-19).
Η λοίμωξη με ιό COVID-19 δίδει συμπτώματα που μπορεί να κυμαίνονται από ήπια γριππώδη συμπτωματολογία (βήχας, πυρετός, μυαλγίες, δυσκολία στην αναπνοή) μέχρι βαρεία προσβολή με εκδηλώσεις όπως πνευμονία, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, σήψη, πολυσυστηματική ανεπάρκεια και θάνατο.
Ο ιός COVID-19 μπορεί να προσβάλει το ΚΝΣ και δίδει συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, ζάλη, σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις, ισχαιμικό/ή αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και θρόμβωση φλεβωδών κόλπων εγκεφάλου (1).
Οι ασθενείς με ΠΣ και νοσήματα του φάσματος της ΝΜΟ/ΝΜΟSD στην χρονική περίοδο της πανδημίας μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα που οφείλονται μόνο στην νόσο (άρα μιλάμε για υποτροπή), αλλά και συμπτώματα που οφείλονται σε ενδεχόμενη λοίμωξη από τον ιό COVID-19 και στη συνέχεια επιδείνωση προυπαρχόντων συμπτωμάτων (άρα ψευδο-υποτροπή στα πλαίσια της λοίμωξης). Οι καταστάσεις αυτές δεν είναι πάντα εύκολο να διαχωρισθούν η μία από την άλλη.
Ως εκ τούτου, επιβάλλεται πάντα καλή επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό. Σε εποχή που η κοινωνική αποστασιοποίηση προτείνεται σαν μέτρο πρόληψης διασποράς της νόσου είναι προτιμότερο οι ιατρικές επισκέψεις να περιορίζονται στις άκρως αναγκαίες. Το κενό αυτό αναπληρώνεται με την σύγχρονη τεχνολογία. Η τηλε-ιατρική και βεβαίως η τηλε-νευρολογία, είναι αναγκαία όσο ποτέ άλλοτε στην εποχή της επιδημίας και της πανδημίας (2). Αυτό απαιτεί υπηρεσίες διαδικτύου και γνώση χειρισμού των από τους ασθενείς. Το ηλικιακό φάσμα των ασθενών με ΠΣ είναι μεταξύ 20-50 ετών και οι ηλικίες αυτές κατά πλειοψηφία είναι καλά εξοικιωμένες με υπηρεσίες τύπου email, video-κλήσεων, μηνυμάτων, αποστολή εικόνων και εξετάσεων. Με τον τρόπο αυτό περιορίζονται οι φυσικές επαφές στο ελάχιστο δυνατό και συγχρόνως διαφυλάσσονται και οι δύο εμπλεκόμενες πλευρές (ασθενείς-νοσηλευτική ομάδα) από την διασπορά του ιού από ασυμπτωματικούς φορείς του.
Ο ασθενής μπορεί άμεσα να αναφέρει συμπτώματα που τον απασχολούν στην ιατρική ομάδα παρακολούθησης και για να λάβει τις πρώτες κατευθύνσεις.
Γενικές οδηγίες προς τους ασθενείς με ΠΣ και ΝΜΟ/ΝΜΟSD
• Σχολαστική και συχνή πλύση χεριών και χρήση μάσκας σε κάθε έξοδο από το σπίτι.
• Αποφυγή επισκέψεων σε ιατρεία και νοσοκομεία.
• Αποφυγή επίσκεψης σε φαρμακεία. Η άυλη συνταγογράφιση είναι η προτεινόμενη.
• Για εργαστηριακές ιατρικές εξετάσεις στα πλαίσια παρακολούθησης της λαμβανόμενης θεραπείας θα πρέπει να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα κατά την μετάβαση στο νοσοκομείο. Αν ο θεράπων ιατρός το κρίνει μπορούν να αυξηθούν τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των εργαστηριακών ελέγχων. Όπου υπάρχει η δυνατότητα η αιμοληψία είναι καλύτερα να γίνεται κατ’οίκον.
• Η ατομική άσκηση και η φυσιοθεραπεία πρέπει να συνεχισθούν με ένα πρόγραμμα κατ΄οίκον.
Πρωτοδιάγνωση νόσου
Η εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων ΠΣ σε περίοδο πανδημίας δεν αποκλείεται. Χρειάζεται εγρήγορση και ιατρική παρέμβαση. Η διάγνωση πρέπει να τεκμηριωθεί εντός του νοσοκομείου. Η επιλογή θεραπείας σε πρωτοδιαγνωσθέντα ασθενή θα γίνει με περίσκεψη. Τα φάρμακα πρώτης γραμμής (π.χ. ιντερφερόνη-βήτα, οξική γκλατιραμέρη) θεωρούνται ασφαλή για έναρξη θεραπείας στην περίοδο της πανδημίας.
Χειρισμός των υποτροπών
Υποτροπή της νόσου σε παλαιούς ασθενείς δεν αποκλείεται. Πρέπει να αποκλεισθεί λοίμωξη (που οδηγεί σε ψευδουποτροπή). Εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να γίνει με κατ΄οίκον αιμοληψία. Η θεραπεία αναλόγως της βαρύτητας περιλαμβάνει από το στόμα/ή ενδοφλέβια κορτιζόνη, ή αντιβιοτική θεραπεία αν πρόκειται για λοίμωξη.
Αν από το ιστορικό θεωρείται αναγκαία η κλιμάκωση της θεραπείας, η επιλογή της επόμενης θα πρέπει να γίνει με προσοχή συνεκτιμώντας τον μηχανισμό δράσης του φαρμάκου. Συνιστάται η καθυστέριση έναρξης θεραπειών έκπλυσης των Τ- και Β- λεμφοκυττάρων και ανοσοκατασταλτικών θεραπειών σε περίοδο επιδημίας-πανδημίας. Γενική αρχή είναι να μην γίνεται αλλαγή σε θεραπεία που απαιτεί συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση σε περίοδο πανδημίας.
Ασθενείς με ΠΣ υπό ανοσοτροποποιητική θεραπεία
Θεραπείες πρώτης γραμμής που τροποποιούν την ανοσολογική απάντηση (ιντερφερόνη-βήτα, οξική γκλατιραμέρη, φουμαρικός διμεθυλεστέρας, τεριφλουναμίδη) μπορούν να συνεχιστούν χωρίς πρόβλημα. Η διακοπή τους και η κλιμάκωση σε άλλο φάρμακο (αν κρίνεται απαραίτητη λόγω επιδείνωσης της νόσου) δεν δημιουργεί το φαινόμενο εκ νέου επιδείνωσης της νόσου (γνωστό ως rebound φαινόμενο).
Θεραπείες που τροποποιούν τους πληθυσμούς των Τ- και Β- λεμφοκυττάρων εντός του ΚΝΣ: φινγκολιμόδη (fingolimod) και ναταλιζουμάμπη (natalizumab)
Η φινγκολιμόδη και η ναταλιζουμάμπη αυξάνουν μέτρια τον κίνδυνο για ιογενή λοίμωξη, αλλά η διακοπή τους δεν συστήνεται λόγω κινδύνου ενεργοποίησης της νόσου. Η μετάβαση σε αυτά, αν τα φάρμακα πρώτης γραμμής δεν καλύπτουν τον ασθενή, μπορεί να γίνει με στενή παρακολούθηση.
Θεραπείες που προκαλούν γενική μείωση και εξάλειψη των Τ- και Β- λεμφοκυττάρων
rituximab, ocrelizumab, cladribine, alemtuzumab, mitoxandrone
Ο κίνδυνος για λοίμωξη από τον ιό COVID-19 σε ασθενείς που λαμβάνουν τα ανωτέρω φάρμακα είναι αυξημένος. Δεν προτείνεται η έναρξη τους στη φάση της πανδημίας. Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα απαιτείται στενή παρακολούθηση. Σε ασθενείς που είναι σταθεροποιημένοι προτείνεται καθυστέρηση χορήγησης, μέχρι και 6 μήνες, των επόμενων κύκλων εγχύσεων αυτών των φαρμάκων.
Ασθενείς με ΠΣ που παρουσιάζουν βεβαιωμένη λοίμωξη με ιό COVID-19
Σε ασθενείς με ήπια λοίμωξη δεν προτείνεται καμία αλλαγή στην θεραπεία. Σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα και με συνυπάρχοντα νοσήματα συνιστάται η ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και η διακοπή κάθε θεραπείας. Η επανεκκίνησή της θα γίνει όταν αποδράμουν όλα τα συμπτώματα της λοίμωξης, συνήθως μετά από 4 εβδομάδες (3). Η γραμμή αυτή είναι «δίκοπο μαχαίρι», διότι το ανοσοποιητικό σύστημα είναι η κύρια γραμμή άμυνας σε οποιαδήποτε λοίμωξη και δεν πρέπει να το καταστέλλεις σε μια στιγμή που καταπολεμά μια μόλυνση (www.cnn.gr/17-04-2020/Chen D-Trougakos I)(4). Από την άλλη πλευρά, η διακοπή της θεραπείας με φιγκολιμόδη και ναταλιζουμάμπη ενέχει τον κίνδυνο ενεργοποίησης της νόσου. Ασθενείς με ΠΣ και λεμφοπενία λόγω της θεραπείας τους διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης από τον ιό COVID-19, αν και δεν υπάρχουν ακόμη δεδομένα που να το στηρίζουν.
Ασθενείς με ΝΜΟ/ΝΜΟSD χωρίς λοίμωξη με ιό COVID-19
Συνιστάται συνέχιση της θεραπείας (στεροειδή, αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολάτη, ριτουξιμάμπη) λόγω του κινδύνου σοβαρής υποτροπής σε περίπτωση διακοπής της. Αν υπάρξει ανάγκη διακοπής συνιστάται η χορήγηση μέτριας δόσης στεροειδών (πρεδνιζολόνη 20 mg/ημέρα) για μικρό διάστημα. Η χορήγηση ανοσοσφαιρινών και η πλασμαφαίρεση δεν γνωρίζουμε αν αυξάνει τον κίνδυνο για λοίμωξη με COVID-19. Σε οξείες υποτροπές μπορούν να χορηγηθούν με προσοχή συνεκτιμώντας τα δεδομένα του κάθε ασθενούς.
Χρήση εμβολίων στην περίοδο της πανδημίας
Ο εμβολιασμός προφυλάσσει από λοιμώξεις. Πάντως στην κατηγορία αυτή των ασθενών συνιστάται η χρήση μόνο εμβολίων με νεκρά στελέχη. Για τον ιό COVID-19 δεν υπάρχει μέχρι στιγμής εμβόλιο.