«Μάτια ανοιχτά» για την θρόμβωση!

Η 13η Οκτωβρίου είναι η ημέρα γέννησης του Virchow και κάθε έτος εορτάζεται η  ημέρα θρόμβωσης παγκοσμίως. Ο πολυπράγμων ιατρός Rudolf Virchow ήταν πρωτοπόρος στην έρευνα της παθοφυσιολογίας της θρόμβωσης και πρώτος αναγνώρισε τους παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση των θρομβωτικών επεισοδίων. 

Οι θρομβώσεις, είτε αυτές εντοπίζονται στο αρτηριακό είτε  στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα παγκοσμίως και προσβάλουν έναν στους τέσσερεις ανθρώπους. Οι κλινικές εκδηλώσεις των θρομβώσεων ποικίλλουν και μπορεί να διαδράμουν ασυμπτωματικά ή να εμφανίζονται με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις, ενίοτε απειλητικές για την ζωή.

Τα θρομβωτικά επεισόδια μπορεί να εκδηλώνονται είτε ως αρτηριακές θρομβώσεις, είτε ως φλεβικές θρομβώσεις. Μοιράζονται  κοινές παθοφυσιολογικές διαταραχές, όπως ανωμαλίες στην ροή του αίματος, βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο και διαταραχή στους παράγοντες πήξης, τόσο τους προθρομβωτικούς, όσο και τους ενδογενείς αντιπηκτικούς.

Οι αρτηριακές θρομβώσεις εκδηλώνονται ως στεφανιαία επεισόδια όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η στηθάγχη και ευτυχώς σπανιότερα ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος. Θρομβωτικής αιτιολογίας νοσήματα είναι τα ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, εγκατεστημένα ή παροδικά και η περιφερική αρτηριακή νόσος που προσβάλλει τα μεγάλα περιφερικά αγγειακά στελέχη, όπως η αορτή, τα λαγόνια, αλλά και μικρότερα αγγεία, όπως οι περιφερικές αρτηρίες των κάτω άκρων. Οι θρομβώσεις που αφορούν το αρτηριακό σκέλος της κυκλοφορίας συγκαταλέγονται μέσα στις τρεις πιο συχνές αιτίες θανάτου παγκοσμίως.

Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος 

Οι θρομβώσεις που εντοπίζονται στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας μπορεί να εντοπίζονται σε επιπολής (επιφανειακές) φλέβες, στις εν τω βάθει φλέβες κυρίως των κάτω άκρων και σπανιότερα  των άνω και των φλεβικών στελεχών της κοιλίας και του εγκεφάλου. Μια ιδιαίτερα επικίνδυνη κλινική εκδήλωση των φλεβικών θρομβωτικών επεισοδίων είναι η πνευμονική εμβολή κατά την οποία μπορεί να αναπτυχθεί θρόμβωση στα μεγάλα αγγειακά στελέχη του πνεύμονα τοπικά, ή να μεταναστεύσουν εκεί θρόμβοι που αναπτύχτηκαν στο εγγύς εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων.  Όπως και οι αρτηριακές έτσι και οι φλεβικές θρομβώσεις ευθύνονται για  αυξημένες νοσηλείες και θανάτους. Όμως, οι φλεβικές θρομβώσεις μπορούν να προληφθούν με την έγκαιρη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν στην εμφάνιση των.

Προδιαθεσικοί παράγοντες 

Οι συνήθεις προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου εντάσσονται στις τρεις μεγάλες ομάδες που περιγράφηκαν από τον Virchow και αναλυτικότερα περιλαμβάνουν την παρατεταμένη νοσηλεία  και τον κλινοστατισμό εντός και εκτός νοσοκομείου, τις εκτεταμένες και πολύωρες  χειρουργικές επεμβάσεις, ορισμένα νεοπλάσματα κατά τον χρόνο της διάγνωσής τους, πριν από αυτόν  ή και μεταγενέστερα, κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας ή της ακτινοθεραπείας, την χορήγηση φαρμάκων όπως οι θεραπείες ορμονικής υποκατάστασης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, την χορήγηση σκευασμάτων ορμονών για θεραπευτικούς λόγους, όπως η θεραπεία ορμονοευαίσθητων νεοπλασμάτων σε άνδρες και γυναίκες και την χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων  σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ιδιαίτερα στις  καπνίστριες.

Η εγκυμοσύνη και η περίοδος της λοχείας διάρκειας 6-7 εβδομάδων μετά τον τοκετό, είτε είναι φυσιολογικός, είτε πραγματοποιείται με καισαρική τομή, συνιστούν περίοδο κατά την οποία οι γυναίκες είναι ευάλωτες στην εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολής.

Επιπρόσθετα, στους λιγότερο συνηθισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες συγκαταλέγονται το οικογενειακό ιστορικό εμφάνισης φλεβοθρόμβωσης ή και πνευμονικής εμβολής, η προηγηθείσα θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις όπως οι φλέβες των άνω άκρων, της κοιλίας και του εγκεφάλου, η εμφάνισή τους σε νεαράς ηλικίας άτομα απουσία κάποιου από τους συνηθισμένους παράγοντες κινδύνου. 

Ακόμα σπανιότερη είναι η εμφάνιση θρομβώσεων στα άτομα με αλλαγές στην δομή, στην λειτουργία και στην συγκέντρωση κυκλοφορούντων στο αίμα παραγόντων  με προπηκτική δράση, ή παραγόντων με ενδογενή αντιπηκτική δράση  που  είναι δυνατό να έχουν και γονιδιακό υπόβαθρο.

Κλινικές εκδηλώσεις της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου

Ενίοτε, η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος μπορεί να διαδράμει σιωπηρά, και ασυμπτωματικά. Όμως, οι συνηθισμένες κλινικές εκδηλώσεις αυτής περιλαμβάνουν τοπικό πόνο, οίδημα, θερμότητα και ερυθρότητα στην γαστροκνημία ή και σε ολόκληρο το πόδι ανάλογα με την εντόπιση.

Ομοίως, και η πνευμονική εμβολή μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματικά και να ανακαλύπτεται τυχαία ή να εκδηλώνεται με ήπια ή και περισσότερο θορυβώδη συμπτώματα όπως η δύσπνοια, η ταχυκαρδία, ο πλευριτικός πόνος,  η ταχύπνοια,  ο πονοκέφαλος, τα συγκοπτικά  ή τα λιποθυμικά επεισόδια  και σπανίως ο  αιφνίδιος θάνατος, ιδιαίτερα  σε νοσηλευόμενους ασθενείς. 

Διάγνωση της νόσου

Με την εφαρμογή του συνθήματος του φετινού εορτασμού της παγκόσμιας ημέρας θρόμβωσης «μάτια ανοιχτά στην θρόμβωση» πρέπει να είμαστε σε εγρήγορση όλοι, γιατροί και ασθενείς, ώστε να εντοπίζουμε έγκαιρα και να αξιολογούμε την σοβαρότητα των προδιαθεσικών παραγόντων  και των υπόπτων σημείων που μπορεί να σημαίνουν φλεβική θρομβοεμβολή, ώστε να διαγιγνώσκεται  άμεσα και να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά η νόσος αυτή. 

Οι διαγνωστικές μέθοδοι για την αποκάλυψη της φλεβικής θρομβοεμβολής είναι τα υπερηχογραφήματα (triplex) των φλεβών, η αγγειογραφία με πολυτομικούς  αξονικούς τομογράφους με την έγχυση σκιαγραφικού, όπως και τα σπινθηρογραφήματα με ταυτόχρονο αερισμό και αιμάτωση. Οι εξετάσεις αυτές είναι  απλές, σχετικά φθηνές, και εύκολα προσβάσιμες  από όλους. Μπορεί να τεκμηριώσουν ή να αποκλείσουν την ύπαρξη θροβοεμβολικού επεισοδίου ή να οδηγήσουν σε  εναλλακτική διάγνωση. 

 Θεραπεία της νόσου

Σήμερα, έχουμε στην διάθεσή μας αντιπηκτικά φάρμακα που χορηγούνται τόσο για την πρόληψη της εμφάνισης της νόσου σε  αυξημένου κινδύνου ασθενείς, όπως οι πολυτραυματίες, οι χειρουργημένοι, κυρίως μετά από σοβαρές ορθοπαιδικές επεμβάσεις, οι νοσηλευόμενοι και οι ασθενείς με αιματολογικές και συμπαγείς νεοπλασίες. Ομοίως, αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα υπάρχουν στην θεραπευτική μας φαρέτρα για την πρόληψη των υποτροπών και των θανάτων σε ασθενείς που έχουν ήδη  εμφανίσει θρομβωτικό επεισόδιο.

Η αρχική φαρμακευτική αγωγή για την φλεβική θρομβοεμβολή μπορεί να  χορηγείται παρεντερικά. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν φάρμακα όπως η κλασική ηπαρίνη, οι μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνες και το φονταπάρινουξ. Η κλασική ηπαρίνη μπορεί να χορηγείται ενδοφλέβια ή υποδόρια, ενώ τα δύο άλλα φάρμακα χορηγούνται υποδόρια. Η δράση αυτών των φαρμάκων αρχίζει ταχύτατα μετά από την έγχυσή τους και παρέρχεται λίγες ώρες  μετά από την διακοπή τους.

Μετά την αρχική περίοδο, όπου και χορηγείται η ταχέως δρώσα παρεντερική αγωγή ακολουθεί η μακροχρόνια θεραπεία με τα από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά φάρμακα. Εδώ ανήκουν τα φάρμακα που ανταγωνίζονται την δράση της βιταμίνης Κ και διαταράσσουν την παραγωγή λειτουργικών αιμοστατικών παραγόντων από το ήπαρ. Στις αγγλοσαξονικές χώρες χρησιμοποιείται κυρίως η βαρφαρίνη, ενώ στην Ελλάδα και σε άλλες χώρες χρησιμοποιείται η ασενοκουμαρόλη. 

Μια άλλη κατηγορία φαρμάκων κατάλληλων για την μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή είναι τα νεότερα φάρμακα. Ανταγωνίζονται την δράση παραγόντων με ισχυρή προπηκτική δράση όπως ο ενεργοποιημένος παράγοντας X και η θρομβίνη. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα φάρμακα νταμπιγκατράν, ριβαροξαμπάν και απιξαμπάν. Τα φάρμακα αυτά αποτέλεσαν επαναστατικές θεραπείες για την  αντιμετώπιση της φλεβικής θρομβοεμβολής, γιατί είναι ευκολόχρηστα και δεν απαιτείται παρακολούθηση της δραστικότητάς τους και αναπροσαρμογή της δόσης τους ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

COVID-19 και θρομβώσεις 

Κατά την περίοδο της πανδημίας της COVID-19 παρατηρήθηκε άμεση και ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής και της νόσου, μάλιστα δε της σοβαρής νόσου. 

Η συνύπαρξη αυτών των δύο νοσολογικών οντοτήτων αναφέρεται ως ανοσοθρόμβωση και οφείλεται στην  διέγερση  του ανοσολογικού συστήματος και την παραγωγή φλεγμονωδών και προφλεγμονωδών ουσιών που ενεργοποιούν την διαδικασία της πήξης ενδαγγειακά και οδηγούν στην εμφάνιση θρομβώσεων, στο φλεβικό ή και το αρτηριακό σκέλος της κυκλοφορίας, ενίοτε απειλητικών για την ζωή. Η επικίνδυνη αυτή συνύπαρξη αναγνωρίστηκε πολύ γρήγορα από τους επιστήμονες και σήμερα οι ασθενείς με COVID -19 που έχουν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση θρόμβωσης λαμβάνουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή με μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη εγκαίρως.

Πολύς λόγος έχει επίσης γίνει για την εμφάνιση θρομβώσεων μετά από εμβολιασμούς κατά της νόσου COVID-19.  Η κλινική αυτή εκδήλωση αφορούσε συγκεκριμένο είδος εμβολίου και η εκδήλωση της ήταν εξαιρετικά  σπάνια.  Σήμερα δεν παρατηρείται αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια με τα διαθέσιμα εμβόλια κατά της νόσου COVID-19.

Επομένως, σήμερα 150 χρόνια μετά από την αναγνώριση και την περιγραφή των κύριων προδιαθεσικών παραγόντων από τον Virchow, είμαστε σε θέση να αναγνωρίζουμε εύκολα και γρήγορα την ύπαρξη  των  παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση φλεβοθρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής, να την διαγιγνώσκουμε εύκολα και γρήγορα, να την θεραπεύουμε, με αποτέλεσμα να μειώνεται στο ελάχιστο ο κίνδυνος σοβαρών  επιπλοκών,  υποτροπών και θανάτου.

* * * 

«Μάτια  ανοικτά στην θρόμβωση» λοιπόν και εγρήγορση μπορούν να προβλέψουν την εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολής, να οδηγήσουν στην έγκαιρη αναγνώρισή της και την άμεση έναρξη της θεραπευτικής αγωγής ώστε να αποσοβηθούν οι υποτροπές και οι θάνατοι που οφείλονται σε αυτήν. 

Η Σταυρούλα Τσιάρα είναι Υπεύθυνη του Ιατρείου Θρόμβωσης και Αιμόστασης του Π.Γ.Ν.Ι. - Πρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου Ιωαννίνων.