Ρευματικές εκδηλώσεις και Covid-19

Η 12η Οκτωβρίου κάθε έτους είναι η ημέρα της αρθρίτιδας. Καθιερώθηκε παγκοσμίως το 1986 για να αναδείξει το μέγεθος του προβλήματος των ασθενών που πάσχουν από ρευματολογικά νοσήματα. Τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα (ΑΡΝ) είναι χρόνια νοσήματα που προσβάλλουν κυρίως τις γυναίκες και όλες τις ηλικίες. Τέτοια νοσήματα είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σκληρόδερμα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) και άλλα. Κύριο χαρακτηριστικό των ΑΡΝ είναι η υπερδραστηριότητα και η ενεργοποίηση του ανοσολογικού μας συστήματος. 

 Ανοσολογικό σύστημα

Το ανοσολογικό μας σύστημα είναι η άμυνα του οργανισμού μας. Αποτελείται από κύτταρα και πρωτεΐνες που όταν ενεργοποιηθούν στρέφονται και μάχονται έναντι κάποιου ξένου εισβολέα που μπορεί να είναι ιός, μικρόβιο, παράσιτο, μύκητας ή κάποιος φυσικός ή χημικός παράγων. Τα κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος είναι τα πολυμορφοπύρηνα και τα μακροφάγα (δενδριτικά) που αποτελούν τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας, δηλαδή τα κύτταρα της πρώτης γραμμής έναντι του εισβολέα. Ενεργοποιούνται άμεσα με την πρώτη επαφή του εισβολέα με τον οργανισμό μας. Τα λεμφοκύτταρα Τ και Β είναι τα κύτταρα της επίκτητης ανοσίας και ενεργοποιούνται μετά την είσοδο του ξένου εισβολέα στον οργανισμό μας. Η ενεργοποίηση των παραπάνω κυττάρων έχει σαν αποτέλεσμα την παραγωγή πρωτεϊνών (κυτταροκινών) από τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας που είναι η ιντερλευκίνη-(IL)-1, IL-6, ο παράγων νέκρωσης των όγκων (TNF), ενώ από την ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων παράγονται κυρίως αντισώματα και άλλες κυτταροκίνες που έχουν σκοπό να εξοντώσουν τον εισβολέα.

 Αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα (ΑΡΝ)

Όπως αναφέραμε παραπάνω, κύριο χαρακτηριστικό των ΑΡΝ είναι η ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος, η οποία όμως δεν στρέφεται έναντι κάποιου ξένου εισβολέα, αλλά έναντι ιδίων στοιχείων του οργανισμού (κύτταρα, πρωτεΐνες) που αναγνωρίζονται «σαν ξένα». Η υπερδραστηριότητα αυτή του ανοσολογικού συστήματος εκφράζεται κυρίως με την παραγωγή αντισωμάτων και επειδή τα αντισώματα αυτά στρέφονται έναντι ίδιων στοιχείων του οργανισμού λέγονται αυτοαντισώματα. Τέτοια είναι τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ), ο ρευματοειδής παράγων (RF) και άλλα που ανευρίσκονται στον ορό του αίματος των ασθενών. Παρατηρείται επίσης ενεργοποίηση των Τ και Β λεμφοκυττάρων και μακροφάγων με την παραγωγή κυτταροκινών όπως IL-1, TNFα, IL-6 που βρίσκονται αυξημένα στον ορό του αίματος αλλά και στους προσβεβλημένους ιστούς με αποτέλεσμα καταστροφή του ιστού ή της άρθρωσης.

Τα ΑΡΝ εκδηλώνονται κυρίως με αρθραλγίες, αρθρίτιδα, μυαλγίες, πυρετό και προσβολή του οργάνου-στόχος. Στην ΡΑ το όργανο-στόχος είναι ο αρθρικός υμένας της άρθρωσης. Με τον όρο αρθρίτιδα εννοούμε την φλεγμονή ή την εκφύλιση των δομών της άρθρωσης που μπορεί να οδηγήσει στην καταστροφή του οστού και της ίδιας της άρθρωσης. Ο όρος αρθραλγία αναφέρεται στα υποκειμενικά ενοχλήματα πόνου της άρθρωσης που αιτιάται κάποιος ασθενής. Είναι ένας γενικός όρος και μπορεί να οφείλεται σε πολλές καταστάσεις. Μπορεί να εκδηλωθεί εκτός από τα ΑΡΝ, μετά από βαριά χειρωνακτική εργασία, σωματική καταπόνηση, ψυχολογικές καταστάσεις, αλλά και μετά από λοιμώξεις, κυρίως ιογενείς. 

 Νόσος από κορωνοϊό - 2019 (Covid-19)

Τα τελευταία τρία χρόνια η πατρίδα μας και η παγκόσμια κοινότητα έχουν πληγεί από την πανδημία του Covid-19, που οφείλεται στον ιό που προκαλεί το οξύ σοβαρό αναπνευστικό σύνδρομο (SARS-CoV-2). Πρόκειται για μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση του ανοσολογικού συστήματος έναντι του ιού με παραγωγή πληθώρας κυτταροκινών (IL-1, IL6, TNFα) και άλλων που είναι υπεύθυνες για τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Είναι ένας αναπνευστικός ιός που προσβάλλει κυρίως τα κυψελιδικά μακροφάγα, αλλά και τα κύτταρα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και άλλων οργάνων όπως καρδιά, νεφρά, αγγεία και άλλα. Μεταδίδεται από την αναπνευστική οδό πολύ εύκολα.Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών εκδηλώνουν την νόσο με πυρετό, ήπιο βήχα, αρθραλγίες, μυαλγίες, κόπωση, καταβολή που μετά την πάροδο 2-4 εβδομάδων  τα συμπτώματα υποχωρούν και επέρχεται η ίαση. Όμως ο ιός προκαλεί μονόπλευρη ή και αμφοτερόπλευρη πνευμονία, υποξυγοναιμία (χαμηλό οξυγόνο), δύσπνοια, βήχα και αναπνευστική ανεπάρκεια σε ποσοστό 10-15% των ασθενών. Έχει πολύ μεγάλη θνησιμότητα και θνητότητα. Υπάρχει μία ομάδα ασθενών που μετά την ανάρρωση από την SARS-CoV-2 λοίμωξη και με PCR test αρνητικό, παρουσιάζει συμπτώματα από το μυοσκελετικό κυρίως μυαλγίες, αρθραλγίες, κόπωση, καταβολή, δυσκολία στην αναπνοή, ανορεξία και μειωμένη λειτουργικότητα. Τα συμπτώματα αυτά αρχίζουν 4-5 εβδομάδες μετά την SARS-CoV-2 λοίμωξη και διαρκούν πολλούς μήνες. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται “σύνδρομο μετά Covid-19” ή “post Covid” ή “long Covid syndrome”.  Παρατηρείται στο 30-40% των ασθενών εκείνων μετά από βαριά λοίμωξη. Δεν έχουμε κατανοήσει επακριβώς γιατί συμβαίνει αυτό, θεωρίες αναφέρουν ότι παραμένει ακόμη μια ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος στους ασθενείς με κυκλοφορούσες κυτταροκίνες όπως IL-1, IL-6 που προκαλούν τα παραπάνω κλινικά συμπτώματα. Η θεραπεία του φαινομένου αυτού είναι συντηρητική με ασκήσεις, φυσικοθεραπεία, καλή διατροφή, απλά αναλγητικά φάρμακα, αν χρειάζονται και σχολαστική ιατρική παρακολούθηση. 

Επιπρόσθετα, τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί στην διεθνή βιβλιογραφία περιστατικά ασθενών με ΑΡΝ που παρουσιάζουν πραγματική αρθρίτιδα με πόνο, οίδημα και ευαισθησία στην ψηλάφηση μετά την λοίμωξη από τον κορωνοϊό.  Η αρθρίτιδα αυτή μπορεί να είναι μονοαρθρίτιδα, ή ολιγοαρθρίτιδα, ή ακόμη ασύμμετρη και συμμετρική πολυαρθρίτιδα προσομοιάζουσα με ΡΑ. Φαίνεται λοιπόν ότι ο SARS-CoV-2 μπορεί να επάγει την εκδήλωση ΑΡΝ καθώς και συμπτώματα αρθρίτιδας. Διάφοροι ιοί έχουν ενοχοποιηθεί στο παρελθόν ότι ευθύνονται για την εμφάνιση των ΑΡΝ και της ΡΑ όπως ο ιός Parvovirus-B-19, ο ιός της ηπατίτιδας B και C, ο κυτταρομεγαλοϊός και άλλοι. Τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως 2-6 μήνες μετά την SARS-CoV-2 λοίμωξη και συσχετίζονται με την παρουσία αυτοαντισωμάτων στο περιφερικό αίμα των ασθενών. Υπάρχουν πολλές θεωρίες πώς ο SARS-CoV-2  μπορεί να επάγει την εκδήλωση των ΑΡΝ. Η περισσότερο πειστική θεωρία είναι αυτή της μοριακής μίμησης και διασταυρούμενης αντίδρασης. Δηλαδή ο οργανισμός μας δημιουργεί αντισώματα και ενεργοποιεί αυτοδραστικά Τ-λεμφοκύτταρα και μακροφάγα έναντι του ιού για να τον εξοντώσει. Όμως τα αντισώματα αυτά αλλά και τα αυτοδραστικά κύτταρα αναγνωρίζουν και δομές, πρωτεΐνες του ίδιου του οργανισμού μας πχ τον αρθρικό υμένα δημιουργώντας την φλεγμονή στην άρθρωση με την κλινική εικόνα της που είναι πόνος, οίδημα και ευαισθησία. Κλινική εικόνα σαν τη ΡΑ.

Θεραπεία-πρόληψη

Θεραπεία για τις ιογενείς λοιμώξεις δεν υπάρχει. Ορισμένα αντιϊκά φάρμακα βοηθάνε στην μείωση της εξάπλωσης της νόσου. Όμως σημαντική πρόοδος έχει γίνει τα τελευταία χρόνια για την πρόληψη των ιογενών λοιμώξεων και αυτό γίνεται με την ανοσοποίηση που είναι το εμβόλιο. Μελέτες έχουν δείξει ότι στα άτομα που έχουν εμβολιασθεί με 2 ή περισσότερες δόσεις εμβολίου έναντι του ιού SARS-CoV-2 και έχουν μολυνθεί, η νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ή πολύ ήπια και συνήθως δεν χρειάζονται νοσηλεία. Επίσης, μικρότερο ποσοστό αυτών των ατόμων θα αναπτύξουν τις κλινικές εκδηλώσεις μετά την νόσο Covid. Για αυτό είναι επιτακτική ανάγκη, αν είναι δυνατόν, να εμβολιασθεί όλος ο πληθυσμός. Σήμερα, 3 χρόνια μετά την πανδημία μάθαμε ότι ο ιός SARS-CoV-2 προκαλεί πολλές ρευματικές εκδηλώσεις αρχικά στην οξεία φάση της νόσου  με  αρθραλγίες και αρθρίτιδα που βελτιώνονται μετά από 2-3 βδομάδες. Ο ίδιος ο ιός μπορεί να προκαλέσει αρθραλγίες και αρθρίτιδα μετά την ανάρρωση από την νόσο, το λεγόμενο  σύνδρομο μετά Covid-19 αλλά και να επάγει την εμφάνιση ΑΡΝ μεταξύ αυτών και ΡΑ μετά την πάροδο 2-6 μηνών. Γι’ αυτό οι  ιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν μυοσκελετικές εκδηλώσεις μετά την Covid-19 νόσο και απαιτείται σοβαρή ιατρική παρακολούθηση και εργαστηριακός έλεγχος